IUI, IVF, ICSI: Die wichtigsten Unterschiede & wie Ärzte die richtige Behandlung auswählen
MUDr. Lucie Zahradníková
, Gynem Kinderwunschklinik
Oft wird Unfruchtbarkeit als ein hauptsächlich weibliches Problem angesehen. Das stimmt aber überhaupt nicht. Man schätzt, dass 30 % der Fruchtbarkeitsprobleme auf männliche Fruchtbarkeitsfaktoren zurückzuführen sind, 30 % auf weibliche Fruchtbarkeitsfaktoren und die restlichen 40 % sind entweder das Ergebnis einer Kombination dieser beiden Faktoren oder… unerklärt. Wenn also ein Paar Schwierigkeiten hat, schwanger zu werden, sollten die mit der Unfruchtbarkeit des Mannes verbundenen Probleme als ebenso wichtig und relevant angesehen werden. Wenn Männer mit Unfruchtbarkeit konfrontiert sind, erleben sie – ähnlich wie Frauen – emotionale Not, Angst und überwältigenden Kummer. In ihrem Fall sind diese Gefühle jedoch vielleicht etwas besser verborgen.
Da die Spermien eine entscheidende Rolle bei der Empfängnis spielen, ist es sehr wichtig, sie bereits zu Beginn einer Fruchtbarkeitsbehandlung untersuchen zu lassen, um eine maximale Wirksamkeit zu gewährleisten. Das Problem ist, dass sich die männliche Unfruchtbarkeit in der Regel nicht deutlich bemerkbar macht – die meisten unfruchtbaren Männer haben außer ihrer Unfähigkeit, schwanger zu werden, keinerlei Symptome. Die gute Nachricht ist jedoch, dass Unfruchtbarkeit bei Männern, sobald sie diagnostiziert wurde, in den meisten Fällen erfolgreich behandelt und beseitigt werden kann.
Die Ursachen der männlichen Unfruchtbarkeit werden häufig durch geeignete Medikamente oder chirurgische Eingriffe behoben. Es sind jedoch die assistierten Reproduktionstechniken wie IUI (intrauterine Insemination) und – insbesondere – IVF mit intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI), die sich als die wirksamste Behandlung für schwere männliche Unfruchtbarkeit und Spermiendefekte erwiesen haben.
Laut klinischer Definition liegt eine Unfruchtbarkeit des Mannes vor, wenn der Mann und seine Partnerin nach einem Jahr regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs keine Kinder zeugen können. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation ist die Unfruchtbarkeit des Mannes definiert als das Vorhandensein von Anomalien in der Samenanalyse oder das Vorhandensein einer unzureichenden sexuellen oder ejakulativen Funktion. Die männliche Unfruchtbarkeit kann vollständig oder teilweise (Subfertilität) sein. Die wichtigsten Spermienparameter, die mit männlicher Unfruchtbarkeit in Verbindung gebracht werden, sind eine niedrige Spermienkonzentration (Oligospermie), eine schlechte Spermienmotilität (Asthenospermie) und eine abnorme Spermienmorphologie (Teratospermie).
Unfruchtbarkeit bei Männern kann komplexe und vielfältige Ursachen haben. Zu den wichtigsten gehören Störungen und abnorme Bedingungen im männlichen Fortpflanzungstrakt. Verstopfte und vergrößerte Venen um die Hoden, so genannte Varikozelen, können Unfruchtbarkeit verursachen, weil sie die Temperatur im Hodensack erhöhen und so die Spermienproduktion verringern. Eine retrograde Ejakulation liegt vor, wenn die Samenflüssigkeit im Körper zurückläuft, wodurch die Chancen der Spermien, eine Eizelle zu befruchten, sehr gering sind.
Ein weiterer schwerwiegender Grund ist die Spermienmorphologie (d. h. die Größe, Form und das Aussehen der Spermien eines Mannes) – wenn sie abnormal ist, kann dies die Fruchtbarkeit verringern und die Befruchtung der Eizelle erschweren. Die Fruchtbarkeit des Mannes kann durch Veränderungen der Chromosomenzahl und -struktur sowie durch eine geringe Beweglichkeit der Spermien beeinträchtigt werden, die es den Spermien erschwert, in die Eizelle der Frau einzudringen. Natürliche physische Blockaden durch Infektionen oder Operationen – wie die Vasektomie – verhindern, dass Spermien die Hoden verlassen, während hormonelle Ungleichgewichte ein schlechtes Spermienwachstum verursachen. Die männliche Fruchtbarkeit kann auch durch Gesundheits- und Lebensstilfaktoren (Stress, Gewicht, Drogen- und Alkoholkonsum), Krebsbehandlungen (Chemotherapie und Bestrahlung) und – nicht zuletzt – durch das Alter des Mannes negativ beeinflusst werden. Auch wenn man annimmt, dass Männer im Gegensatz zu Frauen bis zum Ende ihres Lebens Kinder bekommen können, ist es eine Tatsache, dass die Fruchtbarkeit des Mannes ab dem Alter von 35 Jahren abnimmt, da die Qualität und Beweglichkeit der Spermien abnimmt.
Die Diagnose der männlichen Unfruchtbarkeit sollte in den frühen Stadien der Fruchtbarkeitsbehandlung gestellt werden – zur gleichen Zeit wie die Untersuchung der Partnerin. Der gebräuchlichste Test ist die allgemeine Spermienanalyse, die zur Feststellung eines männlichen Unfruchtbarkeitsproblems durch Messung der Anzahl und Qualität der Spermien verwendet wird. Zu den typischerweise untersuchten Parametern gehören Ejakulatvolumen, Spermiendichte, Spermienmotilität und Spermienmorphologie. Die Weltgesundheitsorganisation hat folgende Untergrenzen für die Normalität festgelegt: Spermavolumen 1,5 ml, Gesamtzahl der Spermien 39 Millionen/Ejakulat, Spermienkonzentration 15 M/ml, Gesamtmotilität 40 %, progressive Motilität 32 % und morphologisch normale Formen 4 %.
Zu den weiteren Screening-Tests für männliche Unfruchtbarkeit gehören der DNA-Fragmentierungstest, der Spermien-Antikörper-Test, der Hyaluronan-Bindungstest (HBA), der Chromatin-Dispersionstest oder die Messung des oxidativen Stresses. Neben dem Spermatest kann die Unfruchtbarkeit auch durch Gentests, Hormontests oder die Beobachtung der frühen Embryonalentwicklung diagnostiziert werden.
Mit der Entwicklung der assistierten Reproduktionstechniken wurde die Behandlung der männlichen Unfruchtbarkeit revolutioniert. Heutzutage können die meisten Paare, die von männlicher Unfruchtbarkeit betroffen sind, erfolgreich mit IUI oder IVF mit ICSI behandelt werden.
Im Allgemeinen kann die intrauterine Insemination (IUI) bei Paaren mit einer leichten Anomalie der Spermienzahl positive Auswirkungen haben. Bei einer schweren Beeinträchtigung der Spermienzahl, -beweglichkeit oder -form ist jedoch eine IVF-Behandlung mit ICSI die effektivste Option. Sie kann Männern mit geringer Spermienqualität oder -quantität helfen, indem ein einzelnes normales Spermium entnommen und direkt in das Zentrum der Eizelle injiziert wird – und zwar unter einem speziell dafür eingerichteten Mikroskop. Bei der ICSI hängen die Erfolgsquoten ausschließlich von den Fähigkeiten und der Erfahrung eines Embryologen ab, der das Verfahren durchführt.
Es gibt auch eine modifizierte Form der ICSI, die PICSI (Physiologische Intrazytoplasmatische Spermieninjektion). Dabei werden zusätzlich reife Spermien ausgewählt, die sich an Hyaluronsäure binden. Während des natürlichen Befruchtungsprozesses im Körper ist die Hyaluronsäure (die sich im Kumuluskomplex, der die Eizelle umgibt, befindet) dafür verantwortlich, funktionell mangelhafte Spermien auszuschließen und die Reife und DNA-Integrität der Spermien zu “erkennen”.
Wenn ein Mann nicht in der Lage ist, bei der Ejakulation Spermien zu produzieren, gibt es mehrere sichere Verfahren zur Gewinnung gesunder Spermien aus den Hoden oder Nebenhoden. Beispiele für Verfahren zur Spermagewinnung sind: Testikuläre Spermienaspiration (TESA), Testikuläre Spermienextraktion (TESE) oder Mikrochirurgische Epididymale Spermienaspiration (MESA).
Wenn Patienten durch eine IVF mit ICSI nicht schwanger werden können, gibt es immer die Möglichkeit eines Spendersamens, der in den schwersten Fällen als Ersatz eingesetzt werden kann. Spendersamen werden immer einer vollständigen Analyse unterzogen, die die Bewertung zahlreicher Parameter umfasst. Spendersamen können auch für eine IUI- oder IVF-Befruchtung verwendet werden.
Bis vor kurzem schien Spendersamen die beliebteste Methode zur Überwindung der männlichen Unfruchtbarkeit zu sein. Glücklicherweise hat die assistierte Reproduktionstechnologie heutzutage rasante Fortschritte gemacht und bietet Patienten, die sich dieser Herausforderung im Alltag stellen, Unterstützung. Noch interessanter ist, dass die IVF nicht nur eine therapeutische Rolle spielen kann, sondern auch ein diagnostisches Verfahren ist. Spätestens nach dem IVF-Zyklus wissen die Embryologen mehr über die Unfruchtbarkeitsprobleme, mit denen ein bestimmtes Paar zu kämpfen hat. Nur mit diesem Wissen können sie den Patienten individuelle Behandlungspläne anbieten, die andere zugrundeliegende Erkrankungen ausschließen und ihnen dabei helfen, dem ultimativen Ziel der Empfängnis näher zu kommen.